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DIAGNOSTICO POR IMÁGENES EN PEDIATRÍA
ULTRASONIDO EN EL TORAX
Dr. José Lipsich
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Indicaciones :: Espacio Pleural

El espacio virtual localizado entre la pleura visceral y parietal se puede ocupar con líquido seroso, pus, sangre o linfa, por material sólido (metástasis) o bien cambiar su estructura normal y aumentar su espesor como respuesta a un proceso inflamatorio (engrosamiento pleural)
La patología que involucre a la pleura, se puede encontrar en el tórax o fuera de él

La utilidad del US en la patología pleural en el niño es gran importancia para las imágenes, aún las mínimas o de presunción de derrame, encontradas en la radiología estándar del tórax.

La información que nos brinda es acerca de:

• LOCALIZACION DEL DERRAME
• CANTIDAD DE LIQUIDO (leve, moderado, importante)
• COMPOSICIÓN DEL LIQUIDO (claro, purulento, hemático, tabicado)

La localización de la colección es importante desde el punto de vista terapéutico, pues nos brinda la posibilidad de evaluar el sitio exacto de acumulación de líquido, la distancia desde la pared torácica al centro del mismo y posibilidad de interposición de estructuras nobles.
Además puede demostrar la presencia de derrames subpulmonares que son en muchas oportunidades de difícil diagnóstico en la radiografía.
La cantidad de líquido puede ir desde una pequeña cantidad en los derrames paraneumónicos hasta derrames masivos con desplazamiento del mediastino.
Se evalúan en LEVES, MODERADOS e IMPORTANTES de acuerdo la extensión y al diámetro antero-posterior que presenten.

En composición o naturaleza del líquido es donde la US tiene una importancia trascendental. (ver figura 1)

Los derrames serosos (simples) son trasudados, se ven en las colecciones paraneumónicas, las debidas a causas renales y cardíacas o por patologías de vecindad como los absceso subfrénicos, tumores del hígado que alteran la movilidad del diafragma. Por US son anecoicos (negros) con o sin pequeños ecos en su interior. (ver figura 2) Se modifican con los movimientos respiratorios, el llanto y los cambios de decúbito.
Los derrames purulentos o empiemas (complicados) son exudados, por US se ven heterogéneos con bandas de fibrinas o el típico patrón en panal de abejas debido a su condición de multiltabicado.

Ningún otro método por imágenes nos brinda esta información acerca de la naturaleza del derrame en estudio.

En base a los hallazgos obtenidos se puede decidir con mayor acierto la terapéutica a seguir. Los derrames serosos se evacuarán con punción aspiración con o sin drenaje percutáneo subsiguiente. Los derrames purulentos con bandas de fibrina importantes o multiloculados serían la indicación ideal de video toracoscopía si se tiene la disponibilidad (lugar adecuado y operador entrenado), ya que acorta notablemente el tiempo de evolución. Las dificultades del drenaje convencional es que al ser multiloculado hay zonas del espacio pleural que no llegan a evacuarse.

Como secuela de estos cuadros infecciosos puede quedar la pleura engrosada, en la radiografía impresiona como derrame pleural y por US se observa un aumento de espesor ecogénico parietal que representa el engrosamiento pleural.

La presencia de sangre es sospechada por los antecedentes del paciente, trauma, vías centrales en los vasos yugulares o subclavios, procedimientos intervencionistas en el hígado (al punzar el parénquima la aguja pasa a través del fondo de saco pleural y el trayecto intrahepático sangra hacia la pleura). La morfología del líquido dependerá del momento del sangrado, si es reciente se verá una imagen ecogénica (blanca) resultando difícil precisar sus límites. Al licuarse la sangre irá cambiando a hipoecoica hasta transformarse en anecoica con ecos en su interior.

El quilotorax es raro,se puede observar en el recién nacido, en pacientes que fueron sometidos a cirugía cardiaca o en el trauma. En el neonato que no fue alimentado el derrame es anecoico, ante la confirmación del origen linfático es importante constatar la permeabilidad de los vasos subclavios, axilares y yugulares, más aún si el niño recibió tratamientos por las vías centrales. El diagnóstico se puede confirmar con US Doppler más flebografía.

El tumor de Wilms, el neuroblastoma y los sarcomas pueden metastatizar en el espacio pleural. En la US se visualiza un derrame pleural de moderado a importante con imágenes ecogéneica redondeadas en el interior del mismo. (ver figura 3 )

En los tumores costales de tipo pPNETs (tumores neuroectodermicos primitivos periféricos) se puede delimitar perfectamente la masa, la solución de continuidad de la costilla y el carácter de extrapleural de la misma.